06 fevereiro 2013

Socorro em montanha – 11ª parte - Traumatismo Crânio-encefálico




Vamos nos próximos artigos abordar o tema de Trauma. Começaremos por dar uma breve introdução ao tema e abordaremos neste artigo o tema de trauma crânio-encefálico, fazendo também um breve resumo do sistema nervoso, de forma a facilitar a compreensão do tema.
Antes de mais faremos uma breve introdução à classificação de trauma, sendo que:






Definição de Traumatismo

Lesão ou conjunto de lesões localizadas numa determinada região do corpo e que são provocadas por uma violência externa.




Definição de politraumatismo

Conjunto de lesões, localizadas em diversas regiões do organismo. Podem ser semelhantes ou não e são provocadas por uma violência externa.

Os Traumatismos classificam-se em:
. Abertos: ex. tiro
. Fechados: ex. concussão craniana sem ferida, fractura do braço

As causas dos traumatismos são:
. Pressão: ex. esmagamento de uma extremidade
. Tracção: ex. escalpe
. Concussão: ex. vibração do encéfalo quando o crâneo sofre uma pancada, mantendo-se integra a caixa craniana.
. Corte (amputação traumática): ex. corte um membro com separação do corpo
. Contusão: ex. ferida no couro cabeludo com afundamento ósseo
. Agentes físicos e químicos: ex. feridas diversas, queimaduras




As principais complicações dos traumatismos são:
. Hemorragia
. Choque
. Asfixia
. Perda de conhecimento
. Alterações da força e sensibilidade
. Paralesias

Após esta breve introdução ao trauma vamos abordar um pouco de anatomia de forma a facilitar a compreensão das lesões a seguir descritas, porquanto que:






Sistema Nervoso

O sistema nervoso está formado por umas células denominadas neurónios , ou células nervosas, as quais são extremamente sensíveis perante a ausência de oxigénio, sendo as primeiras a deteriorar-se e a morrer em caso de falha do aporte de oxigénio.
Os neurónios  são células especializadas na condução do impulso nervoso através do corpo humano. O impulso nervoso é de natureza eléctrica. Resulta de alterações nas cargas eléctricas das superfícies interna e externa da membrana plasmática da célula nervosa.


O arco reflexo consiste numa unidade capaz de detectar uma alteração e produzir, consequentemente, uma resposta a essa alteração. Para tal, têm que estar envolvidos: um receptor, que detecta a alteração no ambiente; um neurónio aferente, que transmite o impulso nervoso, induzido pela estimulação do receptor para o sistema nervoso central; o neurotransmissor, libertado na sinapse pelo impulso nervoso; o neurónio motor, que transmite o impulso nervoso induzido pelo neurotransmissor até ao efector, que por exemplo, pode ser um músculo.



O sistema nervoso central é constituído pelo encéfalo (subdividido em córtex cerebral ou cérebro, tálamo e hipotálamo, corpos quadrigémeos, pedúnculos cerebrais, cerebelo, ponte e bolbo raquidiano) e pela medula espinhal, estando protegidos, respectivamente, pela caixa craniana e pelas vértebras.
Todas as fibras nervosas que levam informação para o exterior do sistema nervoso central, ou que lhe trazem informação do exterior, constituem o sistema nervoso periférico, sendo este dividido em somático ou voluntário e visceral ou autónomo.



Um nervo consiste num feixe de fibras nervosas fora do sistema nervoso central. O corpo humano tem aproximadamente 300 g de nervos. O sistema nervoso periférico é composto por 12 pares de nervos cranianos e 31 pares de nervos espinhais e todas as ramificações. A medula espinhal localiza-se dentro do canal vertebral. É um tecido nervoso e mede cerca de 40 a 45 cm de comprimento. Cada nervo espinhal divide-se perto da medula espinhal em dois ramos designados raiz dorsal e raiz ventral. Estas raízes são muito importantes na condução de impulsos. Se cortarmos a raiz dorsal perde-se toda a sensação na região. A paralisia dos músculos pode também surgir se forem cortadas as raízes ventrais que os enervam.




Portanto e resumindo:

O sistema nervoso classifica-se em:
. Sistema nervoso central.
. Sistema nervoso periférico.





O sistema nervoso central está formado por:
. O encéfalo.
. A espinhal medula.




O encéfalo situa-se dentro do crânio e é formado por:
. O cérebro, que realiza as funções superiores, o controlo de movimentos voluntários e interpreta a informação que recebe dos sentidos.
. O cerebelo, que controla a coordenação de movimentos e o equilíbrio.
. O bulbo raquidiano, onde se encontram os centros vitais (reguladores da respiração, da temperatura, etc).





Espinhal Medula:
É constituída por feixes nervosos que passam pelo canal da região posterior da coluna vertebral.
Têm uma dupla função:
. É o eixo de transmissão que conduz ao cérebro a informação recolhida na periferia pelos órgãos dos sentidos e transmite para a periferia as ordens motoras do cérebro para que os músculos sejam activados.
. É um centro de reflexos que controla actos nos quais não intervém o cérebro, produzindo uma resposta directamente desde a medula.




Após esta abordagem à anatomia do sistema nervoso, que pensamos não ter sido exaustiva mas sim extremamente importante,  passaremos ao tema em questão, ou seja o traumatismo crânio-encefálico:




Traumatismo crânio-encefálico

Introdução:
As lesões crânio-encefálicas e vertebro-medulares são potencialmente graves devido à ocorrência de alterações não só de consciência mas, também, da sensibilidade e da mobilidade, podendo levar à morte.
Os traumatismos crânio-encefálicos (TCE) constituem a primeira causa de morte e incapacidade na população de idade inferior a 40 anos. Em cerca de 70% dos casos, o traumatismo crânio-encefálico é a causa de morte. Uma grande percentagem dos sinistrados devido a trauma crânio-encefálico situam-se em estado grave (escala de Glasgow inferior ou igual a 8).





O mecanismo traumático capaz de provocar lesões cerebrais com maior incidência é o trauma fechado.
A concussão é uma perturbação dispersa mas temporária do cérebro, associada a uma perda de consciência transitória (segundos-minutos). Corresponde a uma “sacudidela” e vibração, como resultado de uma queda de pé, uma pancada na cabeça ou na extremidade do maxilar. A concussão pode preceder a compressão.


A compressão ou contusão cerebral, traduz uma situação muito grave. Uma contusão na cabeça, pode romper alguns vasos sanguíneos que envolvem o cérebro, o sangue proveniente destes vasos fica no pequeno espaço que existe entre o crânio e o  cérebro e origina um coágulo de sangue que comprime o cérebro. As áreas mais frequentes de contusão são os pólos frontais, o córtex subfrontal e os lobos temporais anteriores. As contusões podem ocorrer directamente sob o local de impacte ou no lado contralateral (lesão de contragolpe). A área de contusão é geralmente hemorrágica. A pressão do cérebro, provocada pela acumulação de sangue no interior do crânio (edema, hemorragia), gera uma hipertensão intracraniana com menor pressão de perfusão cerebral. A hemorragia ou tumefacção (edema) comprime  o cérebro dentro do crânio. Esta hemorragia ou tumefacção, que noutro local do corpo não teria grande importância, se ocorre dentro do crânio, pode originar uma lesão mais grave do que a lesão original, ou inclusive causar a morte, caso não se drene o hematoma num serviço de neurocirurgia.





As estruturas nervosas quando em contacto directo com o sangue provocam uma reacção inflamatória permitindo agravar o edema. O sinistrado pode apresentar confusão mental, obnubilação ou coma. Se a hemorragia ocorre ao nível das meninges (cada uma das três membranas que envolvem o encéfalo e a medula espinhal), pode ocorrer lesão hemorrágica subaracnóideia ou hematoma subdural ( o hematoma surge no espaço existente entre a dura máter e a aracnóideia e é causa de morte em 70% dos casos. Mesmo os mais pequenos são muito graves. Em poucos minutos o cérebro fica distorcido e ocorre isquemia da zona do cérebro), que acabará por provocar lesão cerebral por compressão. A lesão cerebral subjacente não tem necessariamente que ser grave. O sinistrado pode apresentar-se com actividade mental clara (intervalo lúcido), começando mais tarde a desenvolver um estado de deterioração mental. Dois indícios típicos tardios são uma pupila fixa e dilatada do lado da lesão e hemiparesia contralateral.





A possibilidade de surgir um hematoma subdural (sangue entre o crâneo e o cérebro) que comprima o cérebro, varia de 1 entre 4 se houver fractura e desorientação, 1 entre 30 se houver fractura sem desorientação, e 1 entre 100 se existir desorientação sem fractura.
As lesões cerebrais traumáticas podem aparecer no momento do traumatismo ou após este ocorrer. Portanto, o tratamento deve-se dirigir para dotar o encéfalo lesionado de um meio fiável que permita a máxima recuperação das lesões primárias e que evite ou previna as secundárias.
O trauma penetrante é uma situação mais rara e ocorre, normalmente, por armas de fogo ou por objectos cortantes penetrantes que provocam fracturas cranianas com afundamento, que podem produzir lesão penetrante do encéfalo.






Fracturas do crânio

Compressão

É uma situação muito grave, em que se verifica uma pressão no cérebro, provocada pela acumulação de sangue no interior do crânio, com afundamento, devido a uma fractura de compressão ou por inchaço de um cérebro lesionado. A compressão pode seguir-se à concussão ou desenvolver-se nas 72 horas seguintes após aparente recuperação da vítima.

Causas de compressão:

Uma pancada pode produzir uma fractura com afundamento e/ou uma acumulação de sangue no crânio. Qualquer uma delas produz compressão no cérebro.






Concussão

É uma perturbação dispersa, mas temporária do cérebro. Pode resultar de uma queda de pé, de uma pancada na cabeça ou na extremidade do maxilar.
Esta situação pode ocorrer sem inconsciência aparente. Em alguns casos, o período de perda de consciência pode ter sido tão curto que o acidentado não se tenha apercebido, ou tenha esquecido o acidente inicial. Contudo como a concussão pode preceder a compressão, é importante observar atentamente a vítima após qualquer incidente que envolva lesão na cabeça.




Causas de concussão:

Quando a cabeça recebe uma pancada, o cérebro pode “tremer” dentro do crânio.

Avaliação inicial

A avaliação inicial deve-se efectuar no local do acidente, avaliando de forma simples e rápida a ventilação (respiração), circulação sanguínea e avaliando o nível de consciência em função da escala de Glasgow, o exame pupilar, verificar se o sinistrado está consciente, e a existência de amnésia (perca de memória) póstraumática.




Deve-se fazer uma inspecção à cabeça em busca de lesões externas, palpação em busca de fracturas e verificar se o traumatismo não compromete a via aérea (respiração). As lesões maxilofaciais tratam-se apenas quando o sinistrado estiver estável. Mesmo que não se verifique deformidade nem instabilidade dos ossos do crânio, deve-se suspeitar de fractura se saír sangue pelo ouvido (otorragia), pelo naris (epistaxis) ou se houver um hematoma atrás da orelha ou em volta do olho.




A Escala de Glasgow é um bom método para medir o nível de consciência de forma mais objectiva e facilitar o controlo evolutivo




Pontuação total: 3-15 (considera-se grave se for inferior a 8 durante, pelo menos, 6 horas depois da deterioração neurológica.




Prevenção

O crânio tem uma espessura aproximada entre 4 e 7 mm e não está preparado para sofrer impactos violentos, pelo que, a melhor prevenção de um traumatismo crânio-encefálico será o uso de capacete em escalada, em zonas de queda de pedras, ou sempre que tal seja solicitado devido a qualquer ameaça.

Sinais de alarme de traumatismo crânio-encefálico:

. Perda de conhecimento.
. Tendência anormal para dormir ou dificuldade de acordar.
. Dor de cabeça persistente que não melhora com a medicação.





. Vómitos bruscos e persistentes.
. Irritabilidade, alteração de carácter ou atitudes anormais.
. Dificuldade para falar ou se expressar.
. Diferença no tamanho das pupilas.
. Perca de força em alguma extremidade.
. Convulsões.




As lesões mais frequentes em TCE são:

. Feridas e hematomas do couro cabeludo.
. Fracturas do crânio.





. Perfurações e hemorragias intracranianas.
. Edema cerebral.

Sinais e sintomas:

A sintomatologia pode não se revelar logo após o acidente. Para o socorrista/montanhista, são importantes as primeiras 72 horas após o acidente.




. Alterações no nível de consciência. Podem ser de curta duração ou mantidas (desde sonolência, confusão a insconsciência).
. Alterações pupilares a nível de simetria e da reacção à luz ( a pupila mais dilatada é sempre a do lado da lesão que pode ou não coincidir com o lado da pancada).
. Lateralização da resposta motora. Diminuição ou ausência da sensibilidade e mobilidade a nível dos membros superiores e inferiores, ou paralisia do corpo, do lado contrário à lesão encefálica, abaixo do pescoço.
. Alterações do equilíbrio.
. Alterações do comportamento.
. Possibilidade de existência de fracturas dos ossos do crânio ou de outras lesões (lacerações, assimetrias, escalpes).





. Aparição de hematomas periorbitais ou em apófises mastóides (saliência da base do crânio formada no osso temporal).
. Saída de sangue  a nível de ouvidos ou boca.
. Saída de líquido céfalo-raquidiano (LCF) pelo nariz ou ouvido (verifica-se quando há lesão meníngia, este líquido é cristalino, dando uma coloração desbatida ao sangue).
. Convulsões.
. Cefaleias.
. Náuseas e/ou vómitos (podem ser em jacto quando há hipertensão intracraniana.
. Tonturas.
. Perturbações na visão.
. Alteração dos sinais vitais:
   . Pulso rápido e fraco.
   . Ventilação rápida e superficial ou lenta com períodos de apneia.
   . Hipertensão arterial.
   . Hipertermia.




Tratamento pré-hospitalar


Actuação de emergência:

. Verificar a segurança para o socorrista/montanheiro, na área de intervenção.
. Assegurar as funções vitais e registar a evolução dos parâmetros vitais.
. Avaliar a permeabilidade da via aérea com controlo da coluna cervical, a respiração e a circulação sanguínea.
. Observação detalhada do corpo, com particular relevo para:
   . Mecanismo do trauma  (queda casual, lipotimia, agressão, desporto, suicídio, arma de fogo, etc).
   . Factores tóxicos acompanhantes (álcool, hipnóticos, ansiolíticos, psicoestimulantes, insulina, etc).
   . Tempo decorrido entre a ocorrência do traumatismo e a entrada no serviço de urgência.
   . Nível e alterações de consciência (perda-recuperação-perda).
   . Presença de vómitos.
   . Convulsões.
   . Alterações prévias de acuidade auditiva ou visual ou ainda défice neurológico prévio.
   . Memória dos acontecimentos ocorridos e/ou tempo de perda de memória que teve o sinistrado.
   . Tentar chamar ajuda de equipas de resgate e promover a evacuação para um centro hospitalar.
. Assegurar o repouso e imobilizar o sinistrado.
. Aplicar colar cervical, ou no caso de não haver um à mão, improvisar com cartão, toalha, etc.
. Colocar em decúbito dorsal em plano duros.
. Elevar a cabeceira a 45º.





. Cobrir com um lençol isotérmico.
. Controlar hemorragias e despistar o choque.
   . Controlo das hemorragias externas por intermédio de compressão.
   . Hemorragias externas no crânio: comprimir cuidadosamente sem pressionar em cima de focos de fractura. Não explorar nem introduzir compressas em orifícios traumáticos.
   . Hemorragias pelo ouvido e pelo nariz: colocar compressas a embeber o sangue. Não fazer compressão
. Hemorragias pela boca: aspirar e prevenir a aspiração pulmonar deste.
. Se possível, ministrar oxigénio: 10 litros/minuto através de máscara facial.
. Extracção da vítima respeitando o alinhamento cabeça-pescoço.tronco-pélvis, excepto em situações de risco extremo para o sinistrado ou para a equipa que o assiste, está também incluído neste caso a paragem cardio-respiratória. Nestes casos efectua-se uma extracção de emergência que seja o menos traumática possível.




Manobras de suporte avançado:

A)  Correcção das alterações respiratórias e manutenção da oxigenação.
 Para evitar as lesões cerebrais secundárias ao traumatismo crânio-encefálico, motivo pelo qual se deve manter uma boa oxigenação.
Se o sinistrado apresentar uma ventilação espontânea e a via aérea permeável deve-se administrar oxigénio na concentração mais elevada possível, com a finalidade de se conseguir uma saturação de oxigénio superior a 95%, pois a hipoxia (descida de oxigénio no sangue) é uma das agressões cerebrais mais graves.
Se o sinistrado tiver uma Escala de Glasgow igual ou inferior a 8, perda de reflexos protectores da via aérea (coma), insuficiência respiratória ou agitação que necessite sedação, o médico procederá a entubação endotraquial.

B) Tratamento a efectuar por equipas de resgate credenciadas
. Entubação orotraquial (apenas técnicos treinados). Durante a entubação, deve-se considerar a hipótese de existir lesão cervical concomitante pelo que se deve estabilizar a coluna cervical.
. Pode ser necessária uma hiperventilação momentânea e/ou administração de manitol (0,25-1 g/kg em pastilha) ou em caso de suspeita de hipertensão intracraniana (herniação transtentorial) que se verifica pela anisocoria (diferente tamanho das pupilas dos olhos) pupilar bilateral, resposta motora anormal ou focagem neurológica.





A – Pupilas dilatadas (midríase); B – Pupilas contraídas (miose); C – Pupilas desiguais (anisocoria); D – Pupilas normais (normais)




Deve ser evitada a hiperventilação rotineira, pois não previne a hipertensão intracraniana podendo originar isquemia (redução da corrente sanguínea) cerebral. A ventilação manual com balão de insuflação com reservatório (vulgarmente conhecido por ambú), pode originar hiperventilação.
. Manutenção da pressão arterial sistólica de pelo menos 100 mmHg , para  que tal suceda deve-se canalizar uma via venosa (14G ou 16G), preservando se é possível a flexão do cotovelo.
. Para tratar o choque hipovolémico, deve-se manter o volume sanguíneo e a osmolaridade plasmática, utiliza-se soro salino fisiológico (C/Na a 0,9%). As soluções hipotónicas ou que produzem hiperglicemia (glucosado a 5%, glucosalino, Ringer-lactato) podem agravar a lesão cerebral.
. Em casos que a fluídoterapia seja insuficiente para recuperar o choque é aconselhável utilizar dopamina.
. Apenas se deve aplicar corticoides se houver lesão medular associada.

C) Manobras durante o transporte
Manter a permeabilidade das vias aéreas e das vias venosas e imobilizar o sinistrado.
A posição da cabeça deve ser mantida neutra (nem flexão, nem extensão) e mantê-la alinhada com o tronco para evitar a compressão da veia jugular.






Recomendações que devem ser seguidas pelos sinistrados que sofreram traumatismo crânio-encefálico leve durante as 24 horas posteriores a terem alta hospitalar:

. Procurar ficar em repouso, evitando luzes e ruídos intensos.
. Tomar os analgésicos prescritos para a dor de cabeça.
. Tomar alimentos ligeiros e evitar forçar-se a comer se não tiver apetite.
. Aplicar gelo envolto num pano, na zona do traumatismo.
. Pode dormir, mas deve ser despertado a cada 3 horas.
. Estar permanentemente em companhia de alguma pessoa que possa detectar os sinais de alarme.




Mais uma vez advertimos que qualquer uma das técnicas de socorro aplicadas nestes casos concretos, são efectuadas por pessoas altamente treinadas e técnicos de saúde, pelo que o socorro que se pode fazer nestes casos, embora escasso, já por si exige bastante formação e treino. Neste contexto, voltamos a insistir na necessidade de frequentarem um curso de socorrismo, antes de cometerem qualquer gesto inadevertido que vá piorar a situação do sinistrado, podendo-se tornar inclusive, irreversível.





Boas caminhadas

1 comentário:

  1. Obrigada, mim ajudou a saber melhor sobre as causas da morte do meu Primo. Ele falesceu de acidente de carro teve Traumatismo raquimedular cervical etc.. e a esposa dele teve traumatismo craniano encefalico etc...

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